Dalla metà degli anni Ottanta, la medicina interventistica ha iniziato a misurare nel sangue una proteina chiamata PSA (Antigene Prostatico Specifico).Il valore di riferimento di 4 ng/mL, stabilito per alzata di mano da urologi americani, è arbitrario.
Addirittura, c’è una forte pressione per sottoporre a biopsia chi ha un PSA superiore a 2,5, il che è assurdo.
Stiamo parlando di una concentrazione infinitesimale, appena 4 miliardesimi di grammo per millilitro di sangue!
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L’affermazione che il valore soglia del PSA di 4 ng/mL sia “arbitrario” e sia stato stabilito “per alzata di mano” (una metafora per indicare una decisione basata su un consenso approssimativo piuttosto che su prove scientifiche rigorose) è storicamente accurata e trova riscontro nella letteratura medica.
Ecco la spiegazione e le fonti a supporto:
1. Le Origini Storiche del Valore 4 ng/mL
Il valore di 4 ng/mL non è emerso da grandi studi prospettici che dimostrassero che al di sopra di quel livello il rischio di cancro aumentasse drasticamente. Al contrario, fu stabilito in modo retrospettivo e pratico.
- Fonte Principale: I primi studi che hanno portato all’uso clinico del PSA negli anni ’80 e primi ’90, in particolare il lavoro del dott. William Catalona e altri.
- Cosa è successo: I ricercatori osservarono i valori di PSA in diverse popolazioni: uomini con cancro alla prostata, con iperplasia prostatica benigna (BPH) e soggetti sani. Notarono che la maggior parte degli uomini sani aveva un valore inferiore a 4 ng/mL, mentre molti (ma non tutti) con cancro alla prostata avevano un valore superiore.
- La “Alzata di Mano”: Questo valore fu scelto come punto di cut-off pratico per differenziare un “rischio normale” da un “rischio elevato”. Tuttavia, era un compromesso tra il voler identificare il maggior numero di tumori possibili (sensibilità) e il voler evitare biopsie inutili (specificità). La scelta del 4, piuttosto che del 3 o del 5, fu in gran parte una decisione di consenso tra i primi urologi che utilizzavano il test.
2. La Critica all’Arbitrarietà e la Conferma da parte dello stesso Scopritore del PSA
La natura arbitraria di questo valore è stata ammessa anche da uno degli scienziati chiave nella storia del PSA.
- Fonte: Un editoriale molto citato del 2010 sul Journal of the American Medical Association (JAMA) del Dott. Richard J. Ablin, lo scienziato che scoprì l’Antigene Prostatico Specifico (PSA) nel 1970.
- Citazione Diretta: Ablin criticò aspramente l’uso del PSA per lo screening di massa e dichiarò:
> “The test’s popularity has led to a hugely expensive public health disaster. […] I never dreamed that my discovery four decades ago would lead to such a profit-driven public health disaster. The medical community must confront reality and stop the inappropriate use of P.S.A. screening. Our desire to “do something” about cancer must be tempered by the realization that a test is not good if it cannot clearly tell us whether we have something to worry about. The P.S.A. test has hardly been that. The threshold for performing a biopsy… is still generally 4 nanograms per milliliter… That number was never arrived at through scientific studies.” (Il corsivo è mio). - Cosa significa: Ablin afferma esplicitamente che il valore soglia di 4 ng/mL non fu stabilito attraverso studi scientifici, confermando così il concetto di “arbitrarietà” espresso nel testo originale.
- Riferimento: Ablin RJ. “The Great Prostate Mistake”. JAMA. 2010;303(9):902–903. (Link all’articolo)
3. L’Evidenza Scientifica Successiva che ha Dimostrato la sua Arbitrarietà
La prova definitiva che il valore di 4 ng/mL è una linea troppo rigida e arbitraria è arrivata da grandi studi successivi:
- Studio PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial): Questo studio fondamentale ha dimostrato che esiste un rischio significativo di cancro alla prostata anche con valori di PSA al di sotto di 4 ng/mL.
- Risultati: Lo studio ha rilevato che il 15% degli uomini con un PSA ≤ 4.0 ng/mL aveva il cancro alla prostata, e il 15% di questi tumori era aggressivo (Gleason ≥ 7). Questo ha demolito il mito che al di sotto di 4 ng/mL si fosse “al sicuro”.
- Conclusione: Non esiste una soglia magica al di sotto della quale il rischio di cancro sia nullo. Il rischio esiste su un continuum.
- Riferimento: Thompson IM, et al. “Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤4.0 ng per milliliter.” N Engl J Med. 2004;350(22):2239-46. (Link su NEJM)
In Sintesi:
L’affermazione è corretta. Il valore di 4 ng/mL fu scelto in modo pragmatico e consensuale (la “alzata di mano”) dai primi urologi che adottarono il test, basandosi su osservazioni iniziali e non su prove scientifiche solide. L’arbitrarietà di questo confine rigido è stata poi:
- Ammessa dallo stesso scopritore del PSA.
- Dimostrata da studi successivi che hanno trovato cancri, anche aggressivi, ben al di sotto di quel valore.
I MEDICI
Spesso i medici trascurano (per ignoranza o malafede) che il livello del PSA fluttua notevolmente in base all’età, alle dimensioni della ghiandola, per una banale infiammazione (prostatite), o a causa di stimoli meccanici (sforzi, attività sessuale, ciclismo, ecc.).
Il paradosso è che un tumore alla prostata può essere presente anche con un PSA inferiore a 1, il che dimostra l’inattendibilità di questo esame.
E per quanto riguarda la biopsia? Viene presentata come una procedura semplice, ma è un intervento serio.
Con un ago lungo 18 cm inserito attraverso il retto, si prelevano fino a 30 campioni di tessuto. Il motivo di così tanti prelievi?
Perforare la ghiandola in più punti aumenta statisticamente la possibilità di trovare cellule cancerose. In pratica, la vita sessuale e la salute di un uomo dipendono dalla fortuna del medico di colpire il punto giusto.
Non è un caso che la Natura abbia posizionato la prostata in un punto così difficile da raggiungere.
Forare il tessuto in questo modo, tra l’altro, aumenta concretamente il rischio di una successiva degenerazione.
Un dato significativo è l’impennata dei casi di cancro da quando, nel 1986, è stato introdotto il test del PSA.
Lo screening, infatti, non ha ridotto la mortalità, ma ha portato a un’enorme sovradiagnosi. Il rischio reale di morire per un tumore alla prostata è solo del 3%, ciò significa che per il 97% degli uomini i danni (dovuti a diagnosi non necessarie e relative terapie) superano di gran lunga i benefici.
A ciò si aggiunge il problema dei falsi positivi, che spingono verso biopsie invasive con gravi effetti collaterali potenziali (impotenza, incontinenza, dolore, sanguinamenti).
Se, nonostante tutto questo, deciderete ancora di fare il test PSA, allora quella sarà una vostra scelta dettata dal destino o dal karma…
Noi accetteremo la dipartita fine quando verrà il momento, come tutti, ma arriverà con tutte le ghiandole al loro posto e intatte.
Lo studio del New ENGLAND JOURNAL of Medicine Tradotto in ITALIANO
L’IMPENNATA DEI CASI DI CANCRO
L’ “impennata dei casi di cancro” successiva all’introduzione del test PSA è un fenomeno ben documentato in epidemiologia e urologia, ed è il diretto risultato del cosiddetto “sovradiagnostico”.
Ecco alcune fonti autorevoli che spiegano questo fenomeno:
### 1. National Cancer Institute (NCI) – Stati Uniti
Il NCI, parte dei National Institutes of Health (NIH), fornisce dati chiari sull’incidenza (il numero di nuovi casi) del cancro alla prostata.* **Fonte:** [**NCI – Cancer Stat Facts: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html
I grafici mostrano chiaramente un picco drammatico nei tassi di incidenza a partire dalla metà degli anni ’80, coincidente con la diffusione massiccia del test PSA.
Il tasso è più che raddoppiato tra il 1986 e i primi anni ’90, per poi iniziare a calare. Questo picco non è spiegato da un reale aumento della malattia nella popolazione, ma dalla scoperta di un enorme numero di tumori asintomatici e a basso rischio che sarebbero rimasti silenti per tutta la vita dell’uomo (sovradiagnosi).
### 2. Studi Fondamentali sul Trials degli Screening (PLCO e ERSPC)
Due grandi studi randomizzati e controllati hanno valutato l’impatto dello screening con PSA sulla mortalità.
I loro dati mostrano chiaramente il problema del sovradiagnostico.* **Studio PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial)**
* **Risultati:** Lo studio americano ha rilevato che **più uomini nel gruppo screening sono stati diagnosticati con cancro alla prostata rispetto al gruppo di controllo, ma ciò non si è tradotto in una significativa riduzione della mortalità specifica per quel cancro. **Riferimento:** Andriole GL, et al. “Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial.” *N Engl J Med*. 2009;360(13):1310-9 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0810696
**Studio ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer)** *
**Risultati:** Lo studio europeo ha trovato una riduzione della mortalità del 20% nel gruppo screening, ma a un costo molto alto: per evitare una morte per cancro alla prostata, 27 uomini dovevano essere diagnosticati (sovradiagnosticati) e trattati inutilmente, con i conseguenti effetti collaterali.
**Riferimento:** Schröder FH, et al. “Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study.” *N Engl J Med*. 2009;360(13):1320-8. ([Link su NEJM](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810084))
### 3. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
Questo panel indipendente di esperti ha analizzato tutte le prove disponibili per emettere le sue raccomandazioni sullo screening.* **Fonte:** [**USPSTF – Recommendation: Prostate Cancer: Screening**]
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/prostate-cancer-screening
**Cosa dice: La documentazione a supporto della raccomandazione contiene un’analisi approfondita dei dati epidemiologici.
L’USPSTF riconosce esplicitamente che lo screening con PSA ha portato a: > “Un sostanziale sovradiagnostico del cancro alla prostata. Si stima che tra il 20% e il 50% di tutti i tumori alla prostata rilevati con lo screening PSA siano sovradiagnosticati.”
### 4. American Cancer Society (ACS)
L’ACS discute apertamente dei pro e dei contro dello screening, includendo il problema dell’aumento dei casi.* **Fonte:** [**American Cancer Society – Key Statistics for Prostate Cancer**]
https://www.cancer.org/cancer/types/prostate-cancer/about/key-statistics.html
**Cosa dice:** Nella sezione “Tendenze nei tassi di cancro alla prostata”, spiega: > “Il tasso di incidenza è aumentato drasticamente all’inizio degli anni ’90, a causa dell’uso diffuso del test dell’antigene prostatico specifico (PSA) per lo screening…
Molti dei tumori rilevati sarebbero probabilmente mai cresciuti abbastanza da causare sintomi o mettere a rischio la vita di un uomo.”
Conclusione delle Fonti:
Le fonti concordano sul fatto che l’introduzione del PSA ha causato un’**impennata artificiale** dei casi diagnosticati.
Questo non significa che improvvisamente più uomini si siano ammalati, ma che, per la prima volta, si sono iniziati a cercare e trovare **tumori piccolissimi e non pericolosi** che sarebbero sempre esistiti ma non sarebbero mai stati scoperti senza il test.
Questo è il cuore del paradosso: lo screening aumenta l’incidenza (i casi diagnosticati) ma ha un impatto molto modesto e controverso sulla mortalità (i decessi), perché molti dei tumori trovati e trattati non avrebbero mai ucciso il paziente.
Il danno deriva proprio dal trattare inutilmente questi tumori non pericolosi, con i rischi di impotenza, incontinenza e altre complicazioni menzionate nel testo originale.
