Quando proteggere troppo un bambino potrebbe impedire al suo sistema immunitario di imparare a proteggerlo

di Piero Angelo De Ruvo

La domanda può sembrare provocatoria: un ambiente eccessivamente pulito può essere controproducente per la salute di un bambino? La risposta è più complessa di un semplice sì o no.

Esiste infatti un’importante ipotesi scientifica secondo cui la scarsità di esposizione ai comuni microrganismi durante i primi mesi e anni di vita potrebbe interferire con la corretta maturazione del sistema immunitario.

Uno dei lavori più interessanti in questo campo è stato pubblicato nel 2018 sulla rivista scientifica Nature Reviews Cancer dal professor Mel Greaves, dell’Institute of Cancer Research di Londra. Greaves ha dedicato decenni allo studio della leucemia linfoblastica acuta (LLA), la forma di leucemia più frequente nell’infanzia. Nel suo lavoro propone un modello biologico particolarmente interessante per spiegare l’origine della forma più comune di LLA infantile, quella a precursori delle cellule B.

Il punto fondamentale è che la leucemia non sarebbe provocata semplicemente dalla mancanza di contatto con microbi, né dalla “troppa pulizia” presa isolatamente. Secondo il modello proposto, sarebbe necessaria una concatenazione di eventi.

Il primo passaggio: una mutazione che avviene prima della nascita

La storia può cominciare quando il bambino non è ancora nato. Durante lo sviluppo fetale può verificarsi casualmente un’alterazione genetica in una cellula destinata a diventare parte del sistema sanguigno. È quello che possiamo chiamare il “primo colpo”. Si genera così una piccola popolazione di cellule pre-leucemiche. Ma questo è un punto importantissimo: avere queste cellule non significa necessariamente sviluppare la leucemia. Molti bambini possono presentare alterazioni cellulari predisponenti senza ammalarsi mai. Il primo evento genetico, quindi, non sarebbe sufficiente. Occorrerebbe qualcosa di ulteriore.

Il secondo elemento: come viene educato il sistema immunitario

Ed è qui che entra in gioco uno degli aspetti più interessanti dell’ipotesi di Greaves. Alla nascita il sistema immunitario del bambino non è semplicemente una versione più piccola di quello dell’adulto: deve maturare, deve imparare a distinguere ciò che rappresenta realmente una minaccia da ciò che invece fa parte del normale ambiente nel quale viviamo. Possiamo immaginarlo come una squadra che possiede già i giocatori, ma deve ancora allenarsi insieme. E uno degli elementi dell’allenamento è rappresentato proprio dall’incontro con il mondo microbico.

Batteri, virus e altri microrganismi fanno parte della nostra vita da sempre. Il nostro organismo vive inoltre in stretta relazione con un enorme ecosistema microbico, il microbiota, presente soprattutto nell’intestino, ma anche sulla pelle e in altre parti del corpo. Non tutti i microbi sono nemici. Anzi, una parte importante del rapporto tra essere umano e microrganismi è fisiologica. Durante l’infanzia questi contatti contribuiscono alla maturazione e alla regolazione delle risposte immunitarie.

Cosa succede se il bambino cresce in un ambiente eccessivamente protetto? Secondo l’ipotesi dell’”infezione ritardata”, una ridotta esposizione alle comuni infezioni e ai normali stimoli microbici nella prima infanzia potrebbe lasciare il sistema immunitario meno preparato ad affrontare determinati incontri successivi. Non significa che un bambino debba essere deliberatamente esposto alle malattie. Significa qualcosa di molto diverso: vivere in un ambiente normale non equivale a vivere in un ambiente sterile. Casa pulita, mani lavate prima di mangiare e normali precauzioni igieniche rimangono comportamenti sensati. Il problema teorico nasce quando il concetto di igiene viene trasformato nella ricerca continua della sterilità. Disinfettare ossessivamente qualsiasi superficie, impedire continuamente il contatto con terra, animali, altri bambini o ambienti naturali potrebbe privare l’organismo di una parte delle normali esperienze ambientali attraverso cui il sistema immunitario matura. È questa la distinzione fondamentale: igiene non significa sterilità.

Il possibile “secondo colpo”

Immaginiamo adesso un bambino geneticamente predisposto che abbia avuto relativamente pochi contatti microbici durante la prima fase della vita. Crescendo comincia inevitabilmente ad avere maggiori rapporti con il mondo esterno: va all’asilo, gioca con altri bambini, frequenta luoghi pubblici. Arrivano inevitabilmente raffreddori, infezioni respiratorie e altri comuni episodi infettivi. Secondo il modello di Greaves, in alcuni bambini predisposti una risposta immunitaria anomala a una di queste infezioni tardive potrebbe favorire ulteriori alterazioni genetiche nelle cellule pre-leucemiche già esistenti. Questo rappresenterebbe il “secondo colpo”. La combinazione tra predisposizione prenatale e successivi eventi biologici potrebbe quindi portare, in una piccola percentuale di casi, allo sviluppo della leucemia. La cosa importante è comprendere che stiamo parlando di una concatenazione multifattoriale, non di una relazione semplice del tipo “casa troppo pulita = leucemia”. Una simile conclusione sarebbe scientificamente scorretta.

Perché questa ipotesi è così interessante?

Perché cambia il modo in cui siamo abituati a pensare ai microbi. Per più di un secolo la medicina ha combattuto, giustamente, microrganismi responsabili di malattie gravissime. Acqua potabile, fognature, sterilizzazione degli strumenti medici, igiene alimentare e lavaggio delle mani hanno salvato milioni di vite. Ma da questo non deriva automaticamente che meno microbi incontriamo, meglio stiamo. Il rapporto tra essere umano e ambiente microbico è molto più sofisticato. Una parte dei microrganismi con cui conviviamo partecipa alla costruzione del nostro equilibrio biologico. Ed è soprattutto nei primi anni di vita che questo rapporto sembra avere particolare importanza.

Il sistema immunitario è come una squadra di calcio

Per comprenderlo possiamo utilizzare una metafora. Immaginiamo il sistema immunitario di un bambino come una giovane squadra di calcio: possiede giocatori con enormi potenzialità, ma non basta avere undici giocatori per avere una buona squadra. Occorrono allenamento, esperienza, coordinamento e capacità di reagire correttamente alle situazioni impreviste. Se una squadra non gioca mai una partita e viene improvvisamente mandata in campo contro avversari esperti, potrebbe reagire male. Il sistema immunitario funziona naturalmente in maniera infinitamente più complessa, ma il principio aiuta a capire perché una normale esposizione ambientale durante la crescita può avere una funzione educativa. L’obiettivo non dovrebbe quindi essere eliminare qualsiasi contatto con il mondo esterno, ma permettere al bambino di crescere in sicurezza senza trasformare la sicurezza in isolamento biologico.

Proteggere nei primi mesi senza creare una campana di vetro

Nei primi mesi di vita è naturalmente necessario prestare particolare attenzione alle infezioni. Il sistema immunitario del neonato è ancora in fase di sviluppo. Quando possibile, l’allattamento al seno rappresenta inoltre una delle modalità attraverso cui la madre trasferisce al bambino importanti componenti immunologiche. Con il passare dei mesi, però, il bambino comincia naturalmente a esplorare il mondo: tocca gli oggetti, gattona, gioca, incontra altri bambini, va al parco, entra all’asilo. Ed è normale che durante questo percorso incontri anche microrganismi comuni. Pretendere di sterilizzare continuamente l’ambiente nel quale vive non è realistico e, secondo le ipotesi sull’educazione immunitaria, potrebbe non essere nemmeno auspicabile.

Igiene sì, ossessione no

Il messaggio quindi non deve essere “aboliamo l’igiene”. Sarebbe assurdo e pericoloso. Lavarsi le mani prima di mangiare, dopo essere andati in bagno o quando sono realmente sporche rimane una delle più semplici ed efficaci misure di prevenzione delle infezioni. La pulizia degli alimenti è importante. La corretta conservazione del cibo è importante. L’igiene negli ambienti sanitari è fondamentale. Quando una persona vulnerabile è presente in casa possono essere necessarie precauzioni ulteriori. Ma tutto questo è molto diverso dal tentativo di trasformare ogni ambiente frequentato da un bambino in uno spazio microbiologicamente sterile. Un bambino sano deve poter giocare, correre all’aperto, frequentare altri bambini ed entrare normalmente in contatto con l’ambiente che lo circonda, adottando le comuni regole igieniche senza vivere nella paura permanente dei microbi.

Anche l’uso degli antibiotici richiede buon senso

Gli antibiotici sono farmaci fondamentali e in moltissimi casi salvano vite, ma devono essere utilizzati quando esiste un’indicazione medica appropriata. Non curano le infezioni virali e il loro impiego non necessario contribuisce allo sviluppo dell’antibiotico-resistenza. Inoltre, soprattutto nei primi anni di vita, l’interazione tra antibiotici, microbiota e maturazione immunitaria è un importante campo di ricerca. Questo non significa evitare un antibiotico quando serve: significa esattamente il contrario, ovvero utilizzarlo correttamente, su indicazione medica, quando è realmente necessario.

Il punto centrale: riscoprire l’equilibrio

Per decenni abbiamo associato automaticamente la parola “microbo” alla parola “malattia”. Oggi sappiamo che la realtà è più complessa. Esistono microrganismi patogeni dai quali dobbiamo proteggerci, ma esistono anche comunità microbiche con cui il nostro organismo convive e che partecipano al suo equilibrio. La questione quindi non è scegliere tra “sporco” e “pulito”: è trovare un equilibrio tra protezione dalle infezioni realmente pericolose e normale esposizione alla vita quotidiana.

Ed è proprio questo uno degli aspetti più affascinanti sollevati dalle ricerche sull’origine della leucemia linfoblastica acuta infantile. L’ipotesi proposta da Mel Greaves non ci autorizza a dire che “la troppa igiene causa la leucemia”. Ci suggerisce però qualcosa di molto più interessante: il sistema immunitario dei bambini non ha soltanto bisogno di essere protetto, ha anche bisogno di maturare attraverso un rapporto normale con l’ambiente. Una casa deve essere pulita, non sterile. Un bambino deve essere protetto, non isolato. Deve potersi sporcare giocando, frequentare i suoi coetanei, stare all’aperto, praticare attività fisica e vivere normalmente la propria infanzia. Forse il vero insegnamento dell’”ipotesi dell’infezione ritardata” è proprio questo: proteggere un bambino non significa eliminare il mondo che lo circonda, ma permettergli di incontrarlo gradualmente e in sicurezza.